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晶片自動櫃員機卡類別： 銀聯晶片自動櫃員機卡
晶片自動櫃員機卡號碼：
香港身份證或護照號碼 香港身份證號碼：

 

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護照號碼：

出生日期： (YYYY-MM-DD)
晶片自動櫃員機卡有效期至： 月 年
電話號碼(不適用於附屬卡)

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驗證碼(印於提款卡背面簽名欄上右面最後的4個數字)：
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